Iemand die een verzekering afsluit, moet soms vragen over zijn gezondheid beantwoorden. Dat is onder meer zo bij het afsluiten van een uitvaart- of een overlijdensrisicoverzekering. Overlijdensrisicoverzekeringen worden vaak afgesloten bij het kopen van een huis. De verzekeraar neemt dan het financiële risico van overlijden over. Bijvoorbeeld om ervoor te zorgen dat de nabestaanden in het huis kunnen blijven wonen. Met een uitvaartverzekering zorg je ervoor dat de uitvaart kan worden betaald.
Om de hoogte van de premie te kunnen bepalen, is het belangrijk dat de verzekeraar weet hoe groot het risico is dat de verzekerde tijdens de looptijd van de verzekering komt te overlijden. Ook wil de verzekeraar voorkomen dat mensen pas een verzekering afsluiten als ze al weten dat ze een ziekte hebben waardoor ze waarschijnlijk binnenkort overlijden.
Om dit risico zo goed mogelijk te kunnen inschatten, is informatie nodig over jouw gezondheid en leefstijl. Daarbij wordt meestal gebruik gemaakt van een gezondheidsverklaring. Meer informatie over de gezondheidsverklaring staat hier.
De basis voor het werk van de Toetsingscommissie is een convenant dat is afgesloten door de artsenorganisatie Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG), Breed Platform Verzekerden en Werk, de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF, nu Patiëntenfederatie Nederland) en het Verbond van Verzekeraars, met instemming van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. In dit Convenant inzake toetsing mededelingsplicht gezondheidsgegevens zijn alle regels en afspraken omtrent de Toetsingscommissie te vinden.
Vier personen
De onafhankelijke Toetsingscommissie bestaat uit vier personen: twee artsen, een deskundige op het terrein van consumentenrecht en iemand die is gespecialiseerd in verzekeringsrecht.
De leden van de Toetsingscommissie zijn dus niet in dienst van een verzekeraar of van het Verbond van Verzekeraars.
Een gemiddeld onderzoek neemt al snel drie maanden in beslag
Het spreekt voor zich dat de vragen over gezondheid en leefstijl eerlijk en volledig moeten worden beantwoord. Vermoedt de verzekeraar na het overlijden dat informatie niet of onjuist is opgegeven, terwijl hij die informatie wel nodig had om het risico in te schatten, dan kan hij de claim laten onderzoeken door de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens.
Doel van deze commissie is om te achterhalen of de gezondheidsverklaring onjuist of onvolledig is ingevuld, zonder dat de verzekeraar zelf informatie van de behandelend arts krijgt. De verzekeraar kan dan bepalen of er recht is op een uitkering. Verzekeraars mogen niet zomaar claims aan de commissie voorleggen. De verzekeraar moet vermoeden dat gegevens niet of onjuist op de gezondheidsverklaring zijn opgegeven. Als de verzekering al langer loopt, moet de verzekeraar zelfs een duidelijke aanwijzing hebben.
Na een kort ziekbed overlijdt de broer van mevrouw Jansen. Om haar schoonzus en nichtjes in deze voor hen zware tijd te ontlasten, neemt mevrouw Jansen alle administratieve rompslomp van haar over. Ze schrikt als ze een paar dagen na de begrafenis een brief van de verzekeraar van de overlijdensrisicoverzekering van haar broer krijgt. Haar broer had deze verzekering een jaar geleden afgesloten. “Het was een redelijk korte brief waarin de verzekeraar meldt dat de claim eerst moet worden voorgelegd aan een Toetsingscommissie. De brief viel, eerlijk gezegd, wat rauw op mijn dak.”
Mevrouw Jansen heeft nog nooit van de Toetsingscommissie gehoord en ze besluit te googelen om achter het hoe en waarom te komen. Ook belt ze met het Verbond van Verzekeraars voor meer informatie. “Ik snapte op zich wel dat verzekeraars claims soms willen toetsen, ook omdat mijn broer zo snel was overleden, maar ik had ook het gevoel dat mijn broers eerlijkheid in twijfel werd getrokken. En ik wist zo weinig. Wat doet die Toetsingscommissie? Wie heeft die commissie in het leven geroepen? En bovenal, hoe lang gaat het duren voor er een antwoord komt?”
De gevolgen voor haar schoonzus en haar nichtjes zijn niet mis. Als de overlijdensrisicoverzekering niet wordt uitgekeerd, kunnen ze de hypotheek niet meer betalen en moeten ze hun huis verkopen. Tweeënhalve maand na het indienen van de claim krijgen ze het verlossende woord van de verzekeraar: de Gezondheidsverklaring was bij het afsluiten van de verzekering correct ingevuld, de claim kan gewoon worden uitgekeerd.
Vooral voor deze mevrouw Jansen, maar ook voor alle anderen die willen weten wat de Toetsingscommissie is en doet, is deze tekst bedoeld.
Zodra de Toetsingscommissie de informatie over de doodsoorzaak en de gezondheidsverklaring van de verzekeraar heeft gekregen, kan ze aan het onderzoek beginnen. Meestal zal een van de twee artsen uit de commissie contact opnemen met de behandelend arts. Hij mag die arts alleen vragen stellen over de gezondheidsgegevens die met de doodsoorzaak te maken hebben. Als iemand aan hartklachten is overleden, zal de Toetsingscommissie dus niet vragen naar andere aandoeningen zoals bijvoorbeeld een hernia.
Daarnaast hebben alle betrokkenen te maken met een geheimhoudingsplicht. De Toetsingscommissie krijgt immers de beschikking over persoonlijke informatie en moet daar uitermate zorgvuldig mee omgaan.
“Het aantal claims dat wij jaarlijks voorleggen aan de Toetsingscommissie wisselt. Gemiddeld per jaar een stuk of vijf.” We spreken een teammanager van een claimafdeling. Hij benadrukt dat hij niet over één nacht ijs gaat voordat een claim wordt voorgelegd aan de Toetsingscommissie. De regel is dat “twijfel altijd goed moet worden onderbouwd”. “De gevolgen voor een verzekerde kunnen heel groot zijn. Wij zetten immers een uitkering ‘on hold’ en moeten daarom heel kritisch zijn.”
Vlotte afwikkeling
De verzekeraar is ontzettend scherp op een vlotte claimafwikkeling, vertelt hij. “ Dit is immers de reden waarom iemand de verzekering heeft afgesloten: financieel ontzorgd worden bij overlijden. Wij reageren daarom altijd heel snel, binnen twee dagen. Als alle stukken binnen zijn, betalen wij een claim binnen een week uit. Als dat niet lukt, dan zijn wij eerlijk over wat er aan de hand is. Een duidelijke uitleg aan de nabestaanden is een cruciale factor."
“Het verhaal van mevrouw Jansen die een korte zakelijke mededeling kreeg, die niet veel meer inhield dan 'wij hebben uw claim doorgestuurd naar de toetsingscommissie' vindt hij echt niet kunnen. “Ik schrik daar eerlijk gezegd nogal van. Wij sturen altijd een uitgebreide brief, zowel naar de nabestaanden als naar het intermediair om zo goed mogelijk uit te leggen waarom er een onderzoek moet worden gedaan.”
Klanten
Zijn ervaring is dat klanten heel verschillend denken. “Veel mensen denken dat wij zelf alle informatie bij artsen mogen opvragen. Weer anderen denken juist dat wij zelfs de doodoorzaak niet mogen weten. Daardoor reageren klanten heel wisselend op de boodschap dat de claim nader wordt onderzocht. Soms bellen ze met de vraag wat er precies aan de hand is en dan leggen we het uit. Meestal wachten de mensen daarna het onderzoek rustig af, maar het gebeurt ook wel eens dat iemand boos wordt. Ook daar tonen wij begrip voor, want wij snappen dat onze boodschap onrust brengt.”
De Toetsingscommissie streeft ernaar om ieder onderzoek binnen drie maanden af te ronden, maar het opvragen van medische gegevens duurt vaak lang. Dat is voor nabestaanden vervelend, omdat zij liefst zo snel mogelijk uitsluitsel willen hebben. En willen weten of de verzekeraar gaat uitkeren.
Zodra de commissie klaar is met het onderzoek meldt ze de uitkomst aan de nabestaande(n) en aan de betrokken verzekeraar. Eigenlijk geeft ze met dat oordeel een antwoord op twee belangrijke vragen: heeft de verzekerde bij het aanvragen van de verzekering onjuiste en/of onvolledige gezondheidsgegevens verstrekt? En heeft de verzekeraar het risico wel/niet goed kunnen inschatten? Voor het oordeel van de commissie maakt het overigens niet uit of de gegevens expres of per ongeluk niet zijn opgegeven.
De uitspraak van de Toetsingscommissie is bindend voor de verzekeraar. Dat betekent dat de verzekeraar niet mag afwijken van het oordeel van de commissie. De Toetsingscommissie bekijkt alleen of er belangrijke informatie niet op de gezondheidsverklaring is vermeld. De Toetsingscommissie bepaalt ook niet of de verzekeraar de claim uitbetaalt of niet. Dat bepaalt de verzekeraar zelf.
Als de nabestaande zich niet kan vinden in het oordeel van de Toetsingscommissie, dan kan hij binnen drie weken een bezwaarschrift indienen. De commissie neemt dat vervolgens in behandeling en kan het eerdere oordeel bevestigen of herzien. Als de nabestaande het met dat oordeel ook niet eens is, kan hij naar de rechter stappen. Nabestaanden van klanten van verzekeraars kunnen zich ook wenden tot het Kifid (Klachteninstituut Financiële Dienstverlening).
Privacy
Het is in het belang van verzekeraars én verzekerden dat verzekeraars alleen correcte claims uitbetalen. We betalen die via de premie immers met zijn allen. Maar ook de privacy van verzekerden en hun nabestaanden weegt zwaar. Zeker als het gaat om persoonlijke informatie en medische gegevens. Daarom mag de Toetsingscommissie alleen informatie ontvangen die relevant is om tot een oordeel te komen. Bovendien mag ze alleen die gegevens opvragen die de verzekeraar volgens de wet ook zou mogen weten. Dat betekent dat de Toetsingscommissie bijvoorbeeld geen informatie over erfelijke aandoeningen mag opvragen.
De informatie die de Toetsingscommissie verzameld heeft, mag ze alleen delen met de medisch adviseur van de verzekeraar. Ook de medisch adviseur werkt onafhankelijk en heeft geheimhoudingsplicht. De medische gegevens worden dan ook niet met andere afdelingen binnen de organisatie gedeeld. Het uiteindelijke oordeel mag alleen zonder de medische gegevens worden verstrekt aan de claimbeoordelaar van de verzekeraar.
